Fragebogen zur Analyse

1. Fragebogen bitte ausgefüllt zusenden
2. Bild des Tieres als Datei, Foto möglich

Haarprobe per Post (empfohlen, nicht dringend notwendig)

Dieser Eingangsfragebogen enthält differenzierte Fragen zu Vorbelastungen und ist grundlegend für das erste Therapiegespräch. Der Berater bekommt durch die Antworten erste Anhaltspunkte über mögliche Krankheitsursachen. 


Vorname/Nachname: *
Strasse u. Nr:
PLZ/Ort:
E-mail: *
Telefon/Mobil: *

Bild des Tieres:

Mundsymptome

Zahnfleischbluten:
Knirschen mit den Zähnen:

Allergien

Besteht ein Kontaktekzem?:
Lebensmittelallergie:
Ekzeme (Neurodermitis):
Hautausschlag:
Heuschnupfen:
Asthma / chron. Bronchitis:

Bestehende chronische oder häufige Infekte oder entzündliche Reizungen

der Nase:
der Rachenregion:
Tritt bei Infekten Fieber auf?:
Herpes simplex:
Sodbrennen:

Leidet Ihr Tier unter...

Lichtscheuheit:
Antriebsschwäche:
Müdigkeit:
Depressive Verstimmungen:
Starke Nervosität:
Ängste:

Leidet Ihr Tier unter...

Schlaflosigkeit:
Einschlafstörung / Durchschlafstörungen:
Zittern:
Sehstörungen:

Leidet Ihr Tier unter...

Herz- Kreislaufschwäche:
unregelmäßiger Herzschlag:
Herzrasen:

Leidet Ihr Tier unter...

Rückenschmerzen:
Gelenkbeschwerden:

Leidet Ihr Tier unter...

Inkontinenz, Harnträufeln:
verm. Harndrang:
nächtl. Wasserlassen:
Haarausfall:

Verdauungsstörungen

Verstopfung:
Blähungen:
Durchfallneigung:
Stuhlgang

Leidet Ihr Tier unter...

Augenentzündung:

Gibt es andere Erkrankungen oder Beschwerden?


wenn ja, welche:

Leidet Ihr Tier unter...

Hormonstörungen, fehlende Nachkommen:

Tumorerkrankung

Liegt vor:
Welches Organ?:
Hatte das Tier eine Tumoroperation? :

Frühere Vorerkrankungen und Operationen

wenn vorhanden:

Andere vorhandene Haustiere

Hund:
Katze:
Meerschweinchen:
Fisch:
Hase:
Pferd
Vogel:
Sonstige Tiere:

Zahn-, Kieferbeschwerden

wenn vorhanden²:

Medikamente

Nimmt es regelmäßig Medikamente ein?:
Wenn ja, welche?:

Ernährung

Schonkost:
Proteinarm:

Bitte Sicherheitscode eingeben: